Сбор и запись генеалогического анамнеза в психиатрии. Сбор анамнеза

За последние десятилетия медицина обогатилась специальными методами лабораторных исследований, позволяющими выявлять патологические изменения в различных системах организма, однако при диагностике психических расстройств лабораторные данные по-прежнему чаще всего играют лишь вспомогательную роль. В настоящее время, как и ранее, основным является клинический (описательный) метод диагностики.

Клинический метод

Цель клинического метода - выявление психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, течению и проявлениям психического заболевания.

Описывая психическую жизнь больного, врач пытается выделить типичные признаки заболевания и индивидуальные особенности его проявления у конкретного больного. К сожалению, результаты клинического обследования обладают большой долей субъективизма и во многом зависят от личного опыта и таланта врача. Практика показывает, что использование жестких схем лишь повышает формальность, поверхностность беседы. Вместе с тем существуют общие положения, следуя которым врач в большей мере может рассчитывать на получение объективной информации о больном и его недуге.

Клиническое исследование включает в себя осмотр, наблюдение и сбор анамнестических сведений.

Опрос больного и наблюдение

Вопреки представлениям обывателей о сложности ведения логически построенной беседы с душевнобольным, следует подчеркнуть, что именно разговор с пациентом дает наиболее важную информацию для постановки диагноза. Существует целый ряд симптомов, которые не могут быть выявлены иначе как при личной беседе с пациентом.

Опрос больного, как правило, проводят отдельно от родственников. Нередко беседу начинают, сразу выясняя цель посещения (если больной обратился к психиатру по своей инициативе), но в большинстве случаев уместнее сначала задать несколько вопросов ознакомительного характера - о возрасте, профессии, семье больного. Это снимает у него чувство тревоги и неудобства, а врачу позволяет сформировать соответствующий уровню больного план беседы. Часто, уже излагая жалобы, пациент может описать важнейшие симптомы заболевания, однако при отсутствии критики он отрицает наличие болезни и настаивает на своем полном благополучии. Бывает и так: пациент настолько увлечен какими-либо болезненными идеями, что не может говорить ни о чем ином и возвращается вновь к интересующей его теме, несмотря на попытку врача перевести разговор в нужное русло. Поэтому следует настойчиво удерживать инициативу в беседе. Если больной испытывает страх или недоверие к врачу, он бывает чрезвычайно осторожен и скрытен. В этом случае особенно важно расположить его к себе, попытаться снять напряжение спокойной, доверительной речью.

Важно с самого начала уважительно обращаться к посетителю, называя его по имени и отчеству. В последующих беседах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но и тогда следует сохранять определенную дистанцию, не допуская фамильярности.

Всегда полезнее выслушать мнение пациента, чем спорить с ним или указывать на противоречия в его высказываниях. Важно стараться снять негативный оттенок с любого задаваемого вопроса. Например, вопрос «Вы злопамятны?» лучше заменить более мягким: «Насколько вы чувствительны к обиде и несправедливости?». Нередко многословный человек вдруг замолкает после очередного вопроса - это может указывать на особую эмоциональную значимость затронутой темы. Если больной уклоняется от дальнейшего обсуждения, не следует настаивать, но нужно обязательно запомнить вопрос, чтобы по возможности поднять его в дальнейших беседах, когда удастся достигнуть большей доверительности между врачом и больным.

Когда пациент не проявляет инициативы, всегда возникает соблазн «подтолкнуть» его, подсказать ответ. Такие «подсказки» - серьезный недостаток в проведении беседы. Врач должен тщательно следить, чтобы в вопросах не было никаких намеков на предполагаемый ответ: равнодушный, апатичный больной может признавать у себя наличие любого расстройства, которое назовет врач, пациент с симуляцией по упомянутым в вопросах симптомам может понять, как ему следует отвечать, чтобы произвести впечатление психически нездорового. Нужно добиваться, чтобы больной описывал имеющиеся расстройства собственными словами: иногда сам набор выбранных им слов настолько характерен, что выражения больного записываются в историю болезни дословно.

Вопросы, касающиеся интеллектуального уровня человека, его памяти и способности ориентироваться в месте и времени, могут вызвать у него раздражение, ощущение «проверки», «экзамена». Неловкость в этой ситуации можно снять при правильной постановке вопросов. Можно сначала спросить больного, не стало ли в последнее время ему трудно размышлять.

Неплохо уже в самом вопросе проявить уверенность в том, что больной легко справится с заданием («Вы ведь знаете, какое сегодня число?»), при этом следует обязательно добиться ответа на заданный вопрос, не пытаясь просто догадаться, что пациент сумеет сделать, а что нет. В целом, изучая психическое состояние человека, очень важно избегать попыток с помощью собственной интуиции понять его мысли. Врач, пытающийся догадаться, что имел в виду больной, скорее всего стремится приписать ему свои собственные мысли и логику.

Анализ сферы эмоций человека невозможен без внимательного наблюдения во время беседы за его мимикой, жестикуляцией и интонацией. Особенно важно отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним выражением эмоций. Так, если больной утверждает, что любит родителей, но говорит это монотонно и неэмоционально, то, вероятнее всего, в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иногда выражение эмоций парадоксально по отношению к содержанию высказываний. То же самое можно сказать об анализе сферы воли и влечений. Часто больной декларирует свое стремление к какой-либо деятельности, хотя в действительности его не испытывает. В этом случае важно проанализировать конкретный результат деятельности в последнее время. Например, если больной утверждает: «Я очень люблю читать!», важно уточнить, какие книги он недавно прочитал. Нередко оказывается, что последняя книга была прочитана много лет назад.

Полученные в процессе беседы сведения (возможность вступить в контакт с больным, нарушения ориентировки, внешний вид, манера речи и поведения при беседе, демонстрируемые больным расстройства восприятия, мышления, памяти, интеллекта, эмоций и воли, поведение вне беседы с врачом, представления пациента о своем заболевании, наличие критики, высказываемые планы на будущее) заносятся в историю болезни в определенном порядке (см. приложение 1). Однако в беседе вопросы могут быть расположены более свободно и сначала можно обсудить то, что больше всего беспокоит больного. Важно, чтобы при изложении полученной информации в истории болезни врач стремился описать психические феномены, не обозначая их какими-либо медицинскими терминами, предоставляя читателю возможность при необходимости самостоятельно сформулировать заключение о сути наблюдаемых расстройств. Такой подход - единственно возможный способ избежать схематизма в анализе состояния, повысить объективность клинического метода, сопоставить впечатления о больном, полученные разными врачами в разные периоды болезни.

Субъективный и объективный анамнез

При психиатрическом обследовании чрезвычайно большое внимание уделяется сбору анамнестических сведений. Только изучая анамнез больного, можно установить такие важные для диагноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни. В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания.

Предпочтительно описывать анамнез отдельно со слов больного (субъективный анамнез) и со слов его близких (объективный анамнез). При этом следует учитывать, что и тот и другой иногда содержат недостоверные сведения. Так, описывая свою жизнь, человек способен по-бредовому трактовать события далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности. Больной может активно скрывать дискредитирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий, происходивших во время расстройства сознания или после того, как у него нарушилась память. Родственники пациента также не всегда объективно оценивают его жизнь. Поскольку часто развитие заболевания происходит очень медленно, они могут неправильно определять время его начала, связывая его с периодом последнего обострения, не учитывая прошлых периодов дезадаптации. Иногда родственники по тем или иным соображениям скрывают некоторые события и поступки пациента или не придают им значения. Поэтому наиболее важным является сопоставление субъективного и объективного анамнезов для выявления противоречий между ними и установления реальной последовательности событий. С той же целью следует собрать анамнез от нескольких близких больному людей.

Симуляция, аггравация и диссимуляция

В ежедневной практике врач-психиатр постоянно сталкивается с проблемой намеренного искажения клинической картины заболевания. Чаще всего это обусловлено диссимуляцией - намеренным сокрытием имеющихся расстройств, причинами которой, как правило, являются тревога и страх (боязнь госпитализации, страх, что заболевание дискредитирует больного в глазах окружающих, лишит его возможности продолжать любимую работу, нарушит отношения в семье). Поэтому наиболее правильная тактика при диссимуляции - психотерапевтическая беседа, в процессе которой врач старается показать, что действует только в интересах пациента, что не намерен нарушать врачебную тайну, что наличие психического расстройства не предполагает его неизлечимости и правильное лечение позволит сохранить социальный статус больного. В психиатрии само появление диссимуляции расценивается как довольно благоприятный симптом, поскольку предполагает, что пациент хотя бы частично сознает наличие у него психического расстройства. В этом смысле от диссимуляции следует отличать анозогнозию, при которой пациент не понимает, что болен, не видит необходимости в проводимом лечении. Анозогнозия в одних случаях может указывать на тяжелое психическое расстройство с нарушением критики (слабоумие, маниакальный синдром, бредовый психоз), в других - на особый склад личности больного (например, при алкоголизме) или на то, что он применяет механизмы психологической зашиты (см. раздел 1.1.4).

При решении экспертных вопросов нередко приходится сталкиваться со случаями симуляции и аггравации. Симуляция- намеренная демонстрация признаков несуществующей болезни. Целями симуляции являются достижение определенной выгоды, стремление избежать наказания, получить освобождение от работы или службы в армии. Иногда симулянт пытается подготовить почву, чтобы уклониться от наказания в будущем (превентивная симуляция). Для опытного психиатра наличие четкой цели посетителя делает диагностику симуляции не столь сложной: расстройства проявляются только в связи с определенной ситуацией (перед призывом в армию, после предъявления обвинения в преступлении и т.п.); в анамнезе больного нет факторов, предрасполагающих к болезни. Значительно сложнее диагностика аггравации, когда намеренно усиливаются и демонстрируются признаки имеющегося в действительности расстройства. Обычно больной делает это в расчете на получение льгот, назначение ему более высокой группы инвалидности и т.п. Как правило, в этом случае для уточнения диагноза требуется длительное наблюдение. Большой интерес представляют сведения младшего и среднего медицинского персонала о поведении больного вне бесед с врачом. Обнаружение врачом случаев симуляции и аггравации ставит его перед вопросом, как поступать далее. В подобной ситуации не имеет смысла высказывать обвинения или требовать от больного признания: чаще всего это вызывает яростное сопротивление пациента. Правильнее дать человеку возможность сохранить самоуважение и предоставить ему «путь для отступления», показав, что дальнейшая демонстрация симптомов может повредить ему.

От симуляции и аггравации следует отличать непреднамеренное демонстративное поведение больных с истерическим характером. В этом случае симптомы возникают по механизму самовнушения, не могут быть прекращены усилием воли больного, не преследуют никакой другой цели, кроме стремления обратить на себя внимание. Повышенная аффектация, театральный наигранный характер поведения вызывают у наблюдателей ощущение неестественности, нередко усиливают дезадаптацию больных.

Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы

У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку заключение врача основывается только на субъективной оценке поведения больного. Это впечатление по большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути важнейших симптомов и синдромов психических расстройств, характеризующихся, помимо прочего, вполне определенной динамикой (течением). Однако при проведении статистических, научных (особенно эпидемиологических и психофармакологических) исследований нередко требуется более строгая (по возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев. Такие инструменты были созданы как для оценки отдельных сфер психики (например, шкалы Гамильтона и Цунга для измерения выраженности депрессии), так и для описания психического состояния в целом. Примером подобных инструментов являются распространенные в США шкалы PSE - Present State Examination [Винг Дж.К., 1977], SADS - Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, используемый в Европе AMDP - Arbeitsgemeinschaft fur Metodiic und Dokumentation in der Psychiatrie (1965), созданная в России «Оценочная шкала основных клинико-психопатологических характеристик» [Кабанов М.М., 1983] (Последние годы ученые чаще используют менее трудоемкие сокращенные структурированные шкалы (например, PANS и BPRS).). В большинстве из них не только указаны названия симптомов, но и дается точная их характеристика, исключающая двойное толкование, приводятся количественные критерии. С учетом тех же принципов был разработан раздел V (Психиатрия) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в соответствии с которой психические расстройства обозначаются буквенно-цифровым кодом (до 5 знаков). Принципы МКБ-10 изложены в главе 14.

Опрос больного и сбор анамнеза при распознавании психического расстройства наряду с общими требованиями и приемами, используемыми в соматической медицине, имеют целый ряд особенностей.

В психиатрии опрос больного считается важнейшим методом обследования. Опрос требует от психиатра определенных навыков, которые приобретаются в процессе накопления профессионального опыта. Врачу всегда необходимы выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и сочувствие даже при явно враждебном отношении к нему больного. Однако всегда следует сохранять дистанцию, не допускать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного цели расспроса, представляться кем-либо другим, а не врачом-психиатром. При отказе отвечать на вопросы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с другой - инициатива всегда должна быть в руках врача.

Большинство симптомов психических расстройств можно выявить только со слов больного (явления психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.). Некоторые психические нарушения на основании наблюдения за поведением больного можно лишь заподозрить (слуховые галлюцинации, когда больной к чему-то прислушивается; бред преследования - по напряженному и испуганному виду и т.д.). При резком психомоторном возбуждении, явлениях активного негативизма или ступоре, нарушенном сознании расспрашивать больного приходится после того, как эти состояния минуют. С больным, находящимся в психотическом состоянии, лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких. При непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого больного, что повышает его доверие к врачу. Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких.

Какая-либо единая схема беседы с пациентом невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило причиной обращения к психиатру или (в случае недобровольности) обстоятельств психиатрического освидетельствования или госпитализации. Сведения общего характеpa должны включать, как и в общемедицинской практике, фамилию, имя, отчество пациента, пол, возраст, данные о роде занятий, профессии, семейном и социальном (в том числе наличие инвалидности) положении.

При написании учебной истории болезни в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны запрещается вносить в нее фактические данные о пациенте (фамилию, имя, отчество, адрес, место работы, учебы)!!! .

Жалобы пациента должны отражать проблемы или обстоятельства в том виде, в каком они представляются ему самому. При этом необходимо избегать специальных терминов и готовых диагнозов. Важно описать жалобы так, как их понимает и излагает сам пациент. В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной понимает происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на события, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о психическом расстройстве. Если больной сам не высказывается о своих болезненных переживаниях, то ему задают наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах, наличие которых можно предположить, судя по его поведению или по полученным о нем сведениям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко всем выявленным болезненным пере¬живаниям и особенностям поведения: отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточно критическое отношение к ним.

Анамнез в психиатрии принято разделять на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.

Субъективный анамнез - сведения, полученные от самого пациента в процессе его опроса. Помимо общих сведений и жалоб пациента анамнестические сведения должны отражать настоящее заболевание (anamnesis morbi), анамнез жизни (anamnesis vitae), включая семейный анамнез.

Анамнез болезни сводится к выяснению, когда и какие ее признаки впервые появились, какие события этому предшествовали, каким образом это заметил пациент и окружающие, как эти проявления изменялись и какое влияние они оказывали на жизнь пациента и окружающих. Если обращение повторное, важно узнать о предшествующем обследовании и лечении: к кому пациент обращался, какие лекарства принимал и как на них реагировал, побочные эффекты, результаты лечения, возникали ли при этом семейные и социальные трудности и т.д.

Анамнез жизни должен включать сведения о нарушениях у матери во время беременности, патологии в родах, о развитии в детстве и пубертатном периоде. Важно отметить, в какой семье вырос, особенности семейного воспитания, отношения с матерью и другими членами семьи, потерю близких в раннем детстве. Необходимо поинтересоваться воспоминаниями детства, сохраненными в памяти (с какого возраста помнит себя), особенностями поведения, наличием конфликтов с окружающими, их причинами, характером и частотой. Где воспитывался (детские дошкольные учреждения), как проходила адаптация. Школьный период: как давалась учеба, школьная успеваемость, положение и отношения в группах сверстников, увлечения, нарушения дисциплины, прогулы школьных занятий и побеги из дома. Взрослая жизнь: обучение, профессиональная карьера, отношение к своей работе, уровень доходов, друзья, хобби, отношение к религии, социальная активность, служба в армии, участие в военных действиях и др.

Семейный анамнез включает прежде всего сбор сведений о наличии тех или иных психических расстройств и значительных отклонений в поведении среди родственников пациента, при этом информативны сведения о лицах 1-й и 2-й степени родства. Если обнаружится, что у кого-либо из них действительно отмечались какие-либо отклонения в психике и поведении, то далее следует выяснить не то, «какой был диагноз», а как это внешне проявлялось, в каком возрасте началось, как сказалось на отношениях с супругом и детьми. Расспросить о состоянии здоровья детей, семейных проблемах в случае наличия заболеваний. В деликатной форме попытаться выяснить отношение пациента к сексу и сексуальный анамнез.

1. Собрать и оценить генеалогический анамнез, анамнез жизни и болезни ребёнка.

При сборе анамнеза жизни выяснить:

Социальный анамнез:

Полнота семьи: есть ли отец и ближайшие родственники матери.

Образовательный уровень семьи: среднее специальное образование (техникум, ПТУ).

Психологический климат семьи: отношение к ребенку ровное, ласковое; отношения между родителями дружелюбные, нет ли вредных привычек.

Жилищно-бытовые условия: имеется ли у семьи отдельная квартира, площадью не менее 6 м 2 на человека.

Материальная обеспеченность семьи: материальная обеспеченность семьи составляет 60 % от минимального потребительского бюджета семьи из четырех человек.

Уровень санитарно-гигиенических ус­ловий ухода за ребёнком и квартирой: обеспечивается ли санитарно-гигиенический уход за ребёнком и квартирой.

Биологический анамнез:

Особенности антенатального периода: отсутствие гестозов беременности, экстрагенитальных заболеваний матери, профессиональных вредностей у родителей, хирургических вмешательств, вирусных заболеваний во время беременности, угрозы прерывания беременности и др.

Особенности интранатального перио­да: продолжительность родов, оперативное вмешательство (кесарево сечение), асфиксия при рождении, родовая травма, ГБН, острые инфекционные и неинфекционные заболевания и др. заболевания.

Воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде: повторные острые зааболевания любой этиологии, ранний перевод на вскармливание искусственными смесями, осложнения после вакцинации и др.

Генеалогический анамнез:

Родословная семьи, учитывающая не менее 3 поколений (поколения обозначать римскими цифрами от более старшего к младшему (сверху вниз), всем членам семьи одного поколения присвоить порядковый номер, использовать условные обозначения);

Отсутствие или наличие наследственных болез­ней;

Общая отягощенность анамнеза: индекс отягощения наследственного анамнеза = общее число заболеваний на всех известных родствен­ников: общее число родственников пробанда (больной, от которого начина­ется исследование); индекс более 0,7 свидетельствует об отягощенности анамнеза;

Направленность отягощения: индекс отягощения по какому-то заболева­нию (группе заболеваний) = общее число заболеваний у всех известных родственников (например, заболевание сахарным диабетом) : на общее число родственников пробанда; индекс более 0,4 говорит об отяго­щенности анамнеза по заболеванию (группе заболеваний).

При сборе анамнеза заболевания выяснить:

Жалобы в начале заболевания и в период наблюдения (на основании рассказа больного или его родителей).

Время, обстоятельства развития и течении заболевания с первого дня возникновения до момента обследовании.

Динамику общих симптомов заболевания (температура, сон, аппетит, настроение, вялость, жажда и др.).

Проявления заболевания со стороны всех систем и органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, опорно-двигательной, эндокринной, нервной систем и органов чувств).

Лечение, проводимое ранее, его результаты, реакции на лекарства.

Провести клиническое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного ребёнка.

При клиническом обследовании оценить:

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, очень тяжёлое.

Положение ребёнка: активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, затемнённое, отсутствует.

Нервная система, пара­метры поведения: ведущие линии НПР, поведение, патологические признаки.

Состояние кожи и види­мых слизистых оболочек: цвет, чистота, влажность, эластичность кожи, волосяной покров и ногти.

Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина складки, наличие уплотнений и отёков, их локализация и распространённость; тургор тканей.

Состояние мышечной системы: тонус и сила мышц.

Состояние костной системы: величина и форма головы, большой родничок (размер, состояние костных краев и мягких тка­ней, выбухание, западение), состояние швов че­репа, наличие краниотабеса, форма грудной клетки, наличие рахитических четок, гаррисоновой борозды, браслеток и нитей жемчуга, ис­кривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколи­оз) и конечностей, плоскостопия; форма, вели­чина, подвижность суставов (плечевых, локте­вых лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп).

Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвиж­ность, чувствительность лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных шейных передних и задних, затылочных, околоушных над- и подключичных, подмышечных, грудных пахо­вых, подколенных).

Антропометрия: масса и длина тела, окружности головы и груд­ной клетки, другие показатели.

Органы дыхания: голос, крик, наличие кашля, мокроты; дыхание но­сом или ртом; тип дыхания, число дыханий в мину­ту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм; наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная); симметричность грудной клетки; перкуссия и аускультация лёгких.

Сердечно-сосудистая сис­тема: внешний осмотр; пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия; верхушечный тол­чок, его местоположение, сила, распространён­ность; пульс, его характеристика (синхронность, частота в минуту, наполнение, напряжение, ритм); границы сердечной тупости; аускульта­ция сердца; определение артериального давле­ния.

Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой оболочки полости pтa, poтоглотки, языка (окраска, влажность, налёты, фолликулы, трещины, состояние сосочков); со­стояние зубов (молочные, постоянные, количе­ство, сроки и последовательность прорезывания, наличие кариеса); форма и величина живота, на­личие расширения вен передней брюшной стен­ки, видимой перистальтики, расхождения пря­мых мышц живота, состояние пупка; определе­ние асцита, размеров печени; пальпация живота; состояние ануса (трещины, зияние), выпадение прямой кишки; стул и его характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).

Мочевыделительная сис­тема: осмотр области поясницы, пальпация почек и мочевого пузыря; частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи; диурез, соотношение дневного и ночного диуреза; данные осмотра наружных половых органов.

Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя, состояние щитовидной железы (величина долек, перешейка, наличие узлов), половые органы.

Провести антропометрию и оценить физическое развитие детей раннего возраста центильным методом, рассчитать индексы Чулицкой (упитанности, осевой), Эрисмана, Тура.

Определить возрастную группу ребёнка.

Провести измерение и взвешивание по общепринятой методике.

Все антропометрические измерения проводятся на обнажённых детях, после сна, до еды или 2-3 часа спустя после приёма пищи, желательно в утренние часы или в первой половине дня.

Длину тела измеряют в положении лёжа с помощью горизонтального ростомера (можно использовать любую горизонтальную поверхность с прикрепленной к ней сантиметровой лентой). Ребёнка укладывают в ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребёнка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребёнка распрямляют лёгким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребёнка.

Массу тела измеряют на специальных горизонтальных весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг. Если ребёнок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Перед взвешиванием весы следует тщательно отрегулировать.

Окружность груди измеряют, накладывая сантиметровую ленту спереди на уровне сосков, сзади под нижними углами лопаток. При этом руки ребенка должны быть опущены. Дыхание спокойное.

Окружность головы определяют наложением сантиметровой ленты, проводя её сзади по затылочной точке, а спереди – по надбровным дугам.

Длина туловища представляет собой расстояние между верхнегрудинной и лобковой точками.

Длина ноги – расстояние между вертельной и пяточной точками.

Окружность плеча определяют, накладывая сантиметровую ленту в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы.

Окружность бедра измеряют наложением сантиметровой ленты под ягодичной складкой.

Окружность голени определяют в месте максимального объёма икроножной мышцы.

Оценить физическое развитие ребёнка.

За основу оценки физического развития берётся длина тела ребёнка. Далее проводится оценка массы тела и окружности грудной клетки. Оцениваются антропометрические показатели по стандартным центильным таблицам.

Таблица 33

Центильная оценка показателей

4. Определить по результатам сопоставления центильных оценок длины, массы тела и окружности груди гармоничность физического развития.

Физическое развитие считается:

гармоничным, если разность номеров коридоров между любыми двумя из трех показателей (длины, массы тела и окружности груди) не превышает 1;

дисгармоничным, если эта разность составляет 2;

резко дисгармоничным, если разность равняется 3 и более.

Таблица 34

Основные антропометрические индексы у детей первого года жизни

Схема учебной истории болезни психиатрического больного

1. Паспортная часть.

· Фамилия, имя, отчество

· Возраст

· Профессия, место работы

· Домашний адрес

· Дата госпитализации

· Диагноз направившего учреждения

· Диагноз при поступлении

· Клинический диагноз

2. Анамнез жизни

Психиатрический анамнез – это предыстория болезни и в то же время история жизни, которая включает все биографические данные пациента. Этот род анамнеза нацелен на установление связей между отдельными событиями жизни, обнаружение истоков болезни в конкретных жизненных ситуациях. Для диагностики и терапии важен вопрос о времени первых проявлений болезни, о том, что послужило толчком к ее возникновению, развитию и усилению.

В данном разделе учебной истории болезни должны быть отражены сведения о значимых с медицинской точки зрения фактах жизни больного. Эта информация может оказаться важным подспорьем в установлении предварительного диагноза.

Необходимо указать сведения о рождении и развитии больного : наличие братьев и сестер, каким ребенком родился по счету в семье, течение беременности у матери, наличие перинатальных повреждений мозга, данные о своевременности физического и интеллектуального развития, заболеваниях детского возраста, наличии энуреза, боязливости, капризности, заикания, сомнамбулизма, судорожных приступов.

При сборе семейного анамнеза наряду с выявлением психических заболеваний у родственников надо обращать внимание на наличие неврологических заболеваний, фактов суицида у близких родственников, наличия близкородственных браков, наследственных заболеваний в семье. Положение пациента в семье в детские годы, позиция среди братьев и сестер, отношения родителей между собой. По возможности, установить причины смерти близких родственников. При необходимости составляется родословная. Отражается наличие раннего детского насилия в семье, факт воспитание в неполной семье, наличие тяжелых переживаний в детстве, других психотравмирующих ситуаций.

Указываются данные о полученном образовании : начало обучения в школе, успеваемость, индивидуальные склонности, взаимоотношения с учениками, участие в общественной жизни, отношения к родным и педагогам, дальнейшее образование пациента, служба в армии.

Профессиональный анамнез : время начала трудовой деятельности, дальнейшее повышение квалификации, профессиональные вредности, производственные проблемы, время выхода на инвалидности (если имеется группа инвалидности). Социальные связи, интересы и хобби.

Отмечается семейное положение : наличие детей, условия быта. Особое внимание уделяется взаимоотношениям в семье пациента, отношения каждого из родственников к больному и наличию у него психического заболевания. Обращается внимание на сексуальное развитие, выбор партнеров (например, наличие гомосексуальных склонностей и других девиантных тенденций).

Сведения о перенесенных пациентом болезнях и имеющихся хронических заболеваниях , особо отмечают те заболевания, на фоне которых могут развиваться различные психические нарушения (артериальная гипертензия, ревматизм, сахарный диабет, черепно-мозговая травма; эпизоды потери сознания).

Если возможно, то отразить особенности темперамента и характера пациента, его индивидуальные черты до момента настоящего заболевания . Активность, находчивость, любознательность или пассивность, неуверенность в своих силах, застенчивость, замкнутость, способность к социальным контактам и связям. Подозрительность, тревожно-мнительные черты характера. Педантичность, излишняя озабоченность деталями. Умение быстро освоить новую работу, подчиняемость дисциплине, отношение к своим обязанностям, инициативность. Терпеливость, настойчивость в выполнении своих желаний или торопливость, порывистость в поступках. Способность к сдерживанию своих чувств, желаний или склонность к аффективным взрывам. Потребность к перемене обстановки. Боязнь или жажда нового. Неустойчивость настроения, беспричинные его колебания.

Выясняют наличие синдрома зависимости от употребления алкоголя и других психоактивных веществ. Если имеются подозрения о наличии алкогольной или наркотической зависимости, то выясняют время начала употребления психоактивного вещества, картину опьянения, регулярность приема, толерантность (дозу препарата, вызывающую состояние наркотического или алкогольного опьянения), наличие и характер абстинентного синдрома, способы лечения до настоящей госпитализации, продолжительность ремиссии после них.

В истории болезни отражают наличие в жизни пациента психотравмирующих ситуаций, потрясений, катастроф. Поведение в период опасности, реакция на жизненные неприятности. Их влияние на последующую жизнь больного.

3. Анамнез заболевания

В этом разделе учебной истории болезни должны быть отражены сведения о возникновении и течении заболевания у данного больного. Указываются первые признаки заболевания, а также время их появления, наличие внешнего повода к развитию заболевания, сходные кратковременные эпизоды в прошлом. Болезненные проявления непосредственно предшествующие развитию заболевания: головные боли, головокружения, бессонница, утомляемость, нарушения работоспособности, нарушения внимания, сужения круга интересов, раздражительность, неустойчивость настроения, изменение склонности, подозрительность. Отмечается характер начала болезни (острое, подострое, постепенное), а также его дальнейшее течение (прогрессирующее, регрессирующее, рецидивирующее). Выясняются длительность, стойкость ремиссий, если они были, а также факторы, которые вызвали обострение болезни. Указываются предыдущие госпитализации по поводу данного заболевания (при большом их количестве - дата последней госпитализации). Эффективность различных методов лечения, применявшихся у данного больного (особенно методов «шоковой терапии» - инсулиношоковую, электросудорожную терапии). В этом разделе учебной истории болезни находят отражения причины и обстоятельства настоящей госпитализации.

При сборе анамнеза заболевания следует пользоваться амбулаторной картой больного, выписками из историй болезни и другими медицинскими документами.

4. Объективное обследование.

В этом разделе учебной истории болезни должно быть описано проведенное студентами физикальное обследование больного. Оценивается тяжесть состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Отмечается положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Описываются кожные покровы и видимые слизистые (цвет, наличие сыпи^ ее характер, наличие ссадин, кровоподтеков, гематом, особенно в области черепа). Отражается температура тела, телосложение, выраженность подкожной жировой клетчатки. Описывается сердечно-сосудистая система (частота сердечных сокращений и пульс, наличие пульса на сонных артериях, тоны сердца, артериальное давление). Отражается состояние дыхательной системы (ритмичность, частота и глубина дыхания, наличие экспираторной или инспираторной одышки, наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля, центральной ги пер вентиляции, данные перкуссии и аускульгации легких). Описывается пищеварительная система (данные пальпации и перкуссии живота, наличие поноса, запора, недержания кала периодического и истинного). При описании мочеполовой системы необходимо отразить наличие или отсутствие энуреза, задержки мочи, императивных позывов на мочеиспускание, истинного и периодического недержания мочи, приапизма, импотенции.

5. Психический статус

Эмоционально-волевая сфера

Оценивается контактность больного, наличие стремления к общению. Поведение при обследовании – манера держаться, облик и поза больного, мимика и жесты, их особенности. Характер и интонация речи. Моторика, признаки ее нарушения. Здесь же излагаются жалобы больного на момент курации: последовательность и манера их изложения. Эмоциональная насыщенность беседы. Преобладающее настроение, его устойчивость, адекватность эмоциональных реакций. Желание больного, волевая направленность, сила и постоянство волевых актов.

Больной внешне неряшлив (опрятен), выбрит, волосы грязные (чистые), (не) причесаны. Одет неряшливо (соответственно общественным нормам, по моде).

Паспортная часть .

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз : Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024

Причина поступления .

Больной поступил в ТОКПБ 6.10.2002 по «скорой помощи». За помощью обратилась двоюродная сестра пациента вследствие его неадекватного поведения, которое заключалось в том, что в течение недели перед поступлением он был агрессивен, много выпивал, конфликтовал с родственниками, подозревал их в том, что они хотят его выселить, лишить квартиры. Сестра пациента пригласила его в гости, отвлекла внимание, заинтересовав детскими фотографиями, и вызвала «скорую».

Жалобы :
1) на плохой сон: засыпает после приема аминазина хорошо, но постоянно просыпается посреди ночи и не может снова заснуть, время появления данного расстройства не помнит;
2) на головную боль, разбитость, слабость, что связывает как с приемом лекарственных средств, так и с повышением артериального давления (максимальные цифры — 210/140 мм. рт. ст.);
3) забывает имена и фамилии.
4) не может смотреть телевизор продолжительное время – «устают глаза»;
5) тяжело работать «внаклон», кружится голова;
6) «не может заниматься одним и тем же делом»;

История настоящего расстройства .
Со слов родственников удалось выяснить (по телефону), что состояние пациента изменилось за 1 месяц до госпитализации: он стал раздражительным, активно занялся «предпринимательской деятельностью». Устроился на работу дворником в кооператив и собирал с жильцов по 30 руб. в месяц, подрабатывал грузчиком в магазине, причем неоднократно брал продукты домой. Не спал ночами, на просьбы родственников обратиться к врачу раздражался и уходил из дома. Скорая помощь была вызвана двоюродной сестрой пациента, так как в течение недели перед поступлением он стал суетливым, много выпивал, стал конфликтовать с родственниками, обвинять их в том, что его хотят выселить из квартиры. При поступлении в ТОКПБ высказывал отдельные идеи отношения, не мог объяснить причину своей госпитализации, заявлял, что согласен находиться в стационаре несколько дней, интересовался сроками госпитализации, так как хотел продолжать трудовую деятельность (не со всех собрал деньги). Внимание крайне неустойчиво, речевой напор, речь ускорена по темпу.

Психиатрический анамнез .
В 1978 году во время работы начальником геодезической партии испытывал выраженное чувство вины, доходящее до суицидальных мыслей в связи с тем, что его заработная плата была выше, чем у коллег, в то время как обязанности менее обременительны (по его мнению). Однако до попыток суицида дело не дошло – останавливала любовь и привязанность к бабушке.

Пациент считает себя больным с 1984, когда впервые попал в психиатрический стационар. Это произошло в городе Новокузнецке, куда больной приехал «на заработки». У него кончились деньги, и чтобы купить билет домой, он хотел продать свою черную кожаную сумку, однако на рынке ее никто не купил. Идя по улице, у него появилось ощущение, что его преследуют, он «увидел» троих мужчин, которые «следили за ним, хотели отобрать сумку». Испугавшись, больной побежал к милицейскому участку и нажал кнопку вызова милиционера. Появившийся сержант милиции слежки не заметил, велел пациенту успокоиться и вернулся в отделение. После четвертого вызова милиции больного забрали в отделение и «стали бить». Это послужило толчком для начала аффективного приступа – пациент начал драться, кричать.

Вызванная психиатрическая бригада доставила больного в стационар. По дороге он дрался также с санитарами. В психиатрической больнице г. Новокузнецка он пробыл полгода, после чего «самостоятельно» (по мнению больного) отправился в Томск. На вокзале пациента встречала бригада скорой помощи, доставившая его в областную психиатрическую больницу, где он пробыл еще год. Из препаратов, которыми проводилось лечение, пациент помнит один аминазин.

Со слов пациента, после смерти бабушки в 1985 году он уехал в город Бирюсинск Иркутской области к проживавшей там родной сестре. Однако во время одной из ссор с сестрой что-то произошло (пациент уточнять отказался), что привело к выкидышу у сестры и госпитализации больного в психиатрическую больницу г. Бирюсинска, где он пробыл 1,5 года. Проводимое лечение указать затрудняется.

Следует отметить, что по признанию пациента он «много пил, иногда был перебор».
Следующие госпитализации в стационар – в 1993 году. Со слов пациента, во время одного из конфликтов с дядей он в порыве гнева заявил ему: «А можно и топориком по голове!». Дядя очень испугался и потому «лишил меня прописки». После пациент очень жалел о сказанных словах, раскаивался. Пациент считает, что именно конфликт с дядей явился причиной госпитализации. В октябре 2002 года – настоящая госпитализация.

Соматический анамнез .
Детских заболеваний не помнит. Отмечает снижение остроты зрения с 8 класса до (–) 2,5 диоптрий, сохраняющееся до настоящего времени. В возрасте 21 года перенес открытую форму туберкулеза легких, проходил лечение в туберкулезном диспансере, препаратов не помнит. Последние пять-шесть лет отмечает периодические подъемы артериального давления до максимальных цифр 210/140 мм. рт. ст., сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, мельканием мушек. Обычными для себя считает цифры АД 150/80 мм. рт. ст.
В ноябре 2002 года, находясь в ТОКПБ, перенес острую правостороннюю пневмонию, проведена антибиотикотерапия.

Семейный анамнез .
Мать.
Мать пациент помнит плохо, так как она большую часть времени проводила на стационарном лечении в областной психиатрической больнице (со слов больного, страдала шизофренией). Умерла в 1969 году, когда пациенту было 10 лет, причину смерти матери не знает. Мать любила его, однако существенно повлиять на воспитание не могла — больной воспитывался бабушкой со стороны матери.
Отец.
Родители развелись, когда пациенту было три года. После этого отец уехал в Абхазию, где завел новую семью. С отцом пациент встречался единственный раз в 1971 году в 13 лет, после встречи остались тягостные, неприятные переживания.
Сибсы.
В семье трое детей: старшая сестра и два брата.
Старшая сестра – учитель начальной школы, живет и работает в городе Бирюсинск Иркутской области. Психическими заболеваниями не страдает. Отношения между ними были хорошие, дружеские, пациент говорит, что недавно получил от сестры открытку, показывал ее.
Средний брат пациента с 12 лет страдает шизофренией, инвалид II группы, постоянно лечится в психиатрической больнице, в настоящее время о своем брате пациент ничего не знает. До начала заболевания отношения с братом были дружеские.

Двоюродная сестра пациента также в настоящее время находится в ТОКПБ по поводу шизофрении.
Другие родственники.

Воспитывали больного бабушка и дедушка, а также старшая сестра. К ним он питает самые нежные чувства, с сожалением говорит о смерти дедушки и бабушки (дед умер в 1969 году, бабушка — в 1985). Однако на выбор профессии повлиял родной дядя пациента, который работал геодезистом и топографом.

Личный анамнез .
Пациент был желанным ребенком в семье, о перинатальном периоде и раннем детстве сведения отсутствуют. До поступления в техникум жил в поселке Чегара Парабельского района Томской области. Из друзей помнит «Кольку», с которым пытается поддерживать отношения до сих пор. Предпочитал игры в компании, курил с 5 лет. В школу пошел вовремя, любил математику, физику, геометрию, химию, по другим предметам получал «тройки» и «двойки». После школы с друзьями «ходил пить водку», на следующее утро «болел с похмелья». В компании проявлял стремление к лидерству, был «заводилой». Во время драк испытывал физический страх боли. Бабушка воспитывала внука не очень строго, физических наказаний не применяла. Объектом для подражания был родной дядя пациента, геодезист-топограф, который впоследствие повлиял на выбор профессии. После окончания 10 классов (1975 год) поступил в геодезический техникум. В техникуме учился хорошо, свою будущую профессию любил.

Стремился быть в коллективе, старался поддерживать с людьми хорошие отношения, однако с трудом контролировал чувство гнева. Старался доверять людям. «Я человеку верю до трех раз: раз меня обманет – прощу, второй раз обманет – прощу, третий обманет – я уже буду думать, что он за человек». Пациент был поглощен работой, настроение преобладало хорошее, оптимистическое. В общении с девушками были трудности, но о причинах этих трудностей пациент не рассказывает.

Начал работать с 20 лет по специальности, работа нравилась, в трудовом коллективе отношения были хорошие, занимал небольшие руководящие должности. В армии не служил по причине туберкулеза легких. После первой госпитализации в психиатрический стационар в 1984 году многократно менял место работы: работал продавцом в хлебном магазине, дворником, мыл подъезды.

Личная жизнь .
В браке не состоял, сначала (до 26 лет) считал «что еще рано», а после 1984 года не женился по причине (со слов больного) — «что толку дураков плодить?». Постоянного сексуального партнера не имел, к теме секса отношение настороженное, обсуждать отказывается.
Отношение к религии.
Интереса к религии не проявлял. Однако в последнее время стал признавать наличие «высшей силы», Бога. Считает себя христианином.

Социальная жизнь .
Криминальных поступков не совершал, к суду не привлекался. Наркотики не употреблял. Курит с 5 лет, в дальнейшем — по 1 пачке в день, в последнее время — меньше. До госпитализации активно употреблял алкоголь. Проживал в двухкомнатной квартире с племянницей, её мужем и ребенком. Любил играть с ребенком, присматривать за ним, с племянницей поддерживал хорошие отношения. Конфликтовал с сестрами. Последний стресс – ссора с двоюродной сестрой и дядей перед госпитализацией по поводу квартиры, переживает до сих пор. В больнице пациента никто не посещает, родственники просят врачей не давать ему возможности звонить домой.

Объективный анамнез .
Подтвердить полученную от пациента информацию невозможно ввиду отсутствия амбулаторной карты больного, архивной истории болезни, контакта с родственниками.

Соматический статус .
Состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Рост 162 см, вес 52 кг.
Кожные покровы обычного цвета, умеренно влажные, тургор сохранен.
Видимые слизистые обычной окраски, зев и миндалины не гиперемированы. Язык влажный, по спинке беловатый налет. Склеры субиктеричны, гиперемия конъюнктивы.
Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы размером 0,5 – 1 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична. Над- и подключичные ямки втянуты.. Межреберные промежутки обычной ширины. Грудина без изменений, подложечный угол 90.
Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Дыхательная система :

Нижние границы легких
Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье —
Среднеключичная линия VI ребро —
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIIIребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Th11 Th11
Аускультация легких При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких жесткое везикулярное. Выслушиваются сухие «трескучие» хрипы, одинаково выраженные с правой и левой сторон.

Сердечно-сосудистая система .

Перкуссия сердца
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По срединноключичной линии в V межреберье Кнутри на 1 см от срединно-ключичной линии в V межреберье
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Правая IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины В IV межреберье по левому краю грудины
Аускультация сердца: тоны приглушены, ритмичные, побочных шумов не выявлено. Акцент II тона на аорте.
Артериальное даление: 130/85 мм. рт. ст.
Пульс 79 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Пищеварительная система .

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Грыжевых выпячиваний и рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки снижен.
Печень по краю реберной дуги. Край печени заострен, ровный, поверхность гладкая, безболезненная. Размеры по Курлову 9:8:7,5
Симптомы Кера, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, френикус-симптом отрицательные.
Стул регулярный, безболезненный.

Мочеполовая система .

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Неврологический статус .

Травм черепа и позвоночника не было. Обоняние сохранено. Глазные щели симметричны, ширина в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый.
Чувствительность кожи лица в пределах нормы. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны.
Язык по средней линии, вкус сохранен. Расстройств слуха не выявлено. Походка с открытыми и закрытыми глазами ровная. В позе Ромберга положение устойчивое. Пальценосовая проба: мимопопадания нет. Парезов, параличей, атрофий мышц нет.
Чувствительная сфера: Болевая и тактильная чувствительность на руках и теле сохранена. Суставно-мышечное чувство и чувство давления на верхних и нижних конечностях сохранено. Стереогноз и двумерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленный и ахиллов сохранены, равномерны, немного оживлены. Брюшные и подошвенные рефлексы не исследовались.
Потливость ладоней. Дермографизм красный, нестойкий.
Выраженных экстрапирамидных расстройств не выявлено.

Психический статус .

Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.

Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.
Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.
Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.
Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.

Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.
Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.

Квалификация психического статуса .
В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления: соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.

Лабораторные данные и консультации .

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (18.12.2002).
Заключение: Диффузные изменения печени и почек. Гепатоптоз. Подозрение на удвоение левой почки.
Общий анализ крови (15.07.2002)
Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, СОЭ 38 мм/ч.
Причина повышения СОЭ – возможно, преморбидный период пневмонии, диагностированной в это время.
Общий анализ мочи (15.07.2003)
Моча прозрачная, светло-желтая. Микроскопия осадка: лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты единичные, кристаллурия.

Обоснование диагноза .

Диагноз: «параноидная шизофрения, тип течения эпизодический с нарастающим дефектом, неполная ремиссия», код по МКБ-10 F20.024
Поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: заболевание началось остро в 26 лет, с бреда преследования, что привело к госпитализации в психиатрическую больницу и потребовало лечения в течение полутора лет. Фабула бреда: «трое молодых людей в черных куртках следят за мной и хотят отобрать черную сумку, которую я хочу продать». В последующем больной еще несколько раз госпитализировался в психиатрический стационар по поводу появления продуктивной симптоматики (1985, 1993, 2002). В периоды ремиссии между госпитализациями бредовых идей не высказывал, галлюцинаций не было, однако сохранялись и прогрессировали нарушения мышления, внимания и памяти, характерные для шизофрении. При госпитализации в ТОКПБ больной находился в состоянии психомоторного возбуждения, высказывал отдельные бредовые идеи отношения, заявлял, что «родственники хотят его выселить из квартиры».

Семейного анамнеза: наследственность отягощена по шизофрении со стороны матери, брата, двоюродной сестры (лечится в ТОКПБ).
Актуального психического статуса: у пациента обнаруживаются стойкие нарушения мышления, являющиеся облигатными симптомами шизофрении: обстоятельность, паралогичность, соскальзывания, актуализацией второстепенных признаков, некритичность к своему состоянию.

Дифференциальный диагноз .

Среди круга предполагаемых диагнозов при анализе психического статуса у данного пациента можно предположить: биполярное аффективное расстройство (F31), психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (F06), среди острых состояний – алкогольный делирий (F10.4) и органический делирий (F05).

Острые состояния – алкогольный и органический делирий – можно было подозревать в первое время после госпитализации пациента, когда им высказывались отрывочные бредовые идеи отношения и реформаторства, причем это сопровождалось деятельностью, адекватной высказываемым идеям, а также психомоторным возбуждением. Однако после купирования острых психотических проявлений у пациента на фоне исчезновения продуктивной симптоматики остались характерные для шизофрении облигатные симптомы: нарушения мышления (паралогичность, малопродуктивность, соскальзывания), памяти (фиксационная амнезия), внимания (патологическая отвлекаемость), сохранялись нарушения сна. Данных за алкогольный генез данного расстройства не было – симптомов абстиненции, на фоне которой обычно возникает делириозное помрачение сознания, данных о массивной алкоголизации пациента, характерного для делирия ундулирующего течения и расстройств восприятия (истинных галлюцинаций). Также отсутствие данных о любой органической патологии – предшествующей травме, интоксикации, нейроинфекции – месте с удовлетворительным соматическим состоянием пациента позволяют исключить органический делирий во время госпитализации.

Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больного отсутствует: нет повышенной утомляемости, выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данного пациента с маниакальным эпизодом в рамках биполярного аффективного расстройства необходимо вспомнить о том, что у пациента при госпитализации диагностировался гипоманиакальный эпизод в рамках шизофрении (имелись три критерия гипомании – повышенная активность, повышенная говорливость, отвлекаемость и трудности в концентрации внимания). Однако наличие нехарактерных для маниакального эпизода при аффективном расстройстве бреда отношения, нарушений мышления и внимания ставит под сомнение такой диагноз. Паралогичность, соскальзывания, непродуктивность мышления, оставшиеся после купирования психотических проявлений, скорее свидетельствуют в пользу шизофренического дефекта и гипоманиакального расстройства, чем в пользу аффективного расстройства. Наличие катамнеза по шизофрении также позволяет исключить такой диагноз.

Обоснование проводимого лечения .
Назначение нейролептических препаратов при шизофрении является обязательным компонентом медикаментозной терапии. Учитывая наличие в анамнезе бредовых идей, больному назначена пролонгированная форма избирательного нейролептика (галоперидол-деканоат). Учитывая склонность к психомоторному возбуждению, пациенту назначен седативный нейролептик аминазин. Центральный М-холиноблокатор циклодол используется для предупреждения развития и уменьшения выраженности побочных эффектов нейролептиков, в основном экстрапирамидных расстройств.

Дневник курации .

10 сентября
t˚ 36,7 пульс 82, АД 120/80, ЧДД 19 в минуту Знакомство с пациентом. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на бессонницу – три раза просыпался посреди ночи, гулял по отделению. Настроение подавленное из-за погоды, мышление малопродуктивное, паралогичное с частыми соскальзываниями, обстоятельное. В сфере внимания – патологическая отвлекаемость Галоперидол деканоат – 100 мг в/м (инъекция от 4.09.2003)
Аминазин – per os
300 мг-300мг-400мг
Лития карбонат per os
0,6 – 0,3 – 0,3г
Циклодол 2 мг – 2мг – 2мг

11 сентября
t˚ 36,8 пульс 74, АД 135/75, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалобы на плохой сон. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент искренне радуется подаренной ему тетради, с удовольствием читает вслух написанные им стихи. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

15 сентября
t˚ 36,6 пульс 72, АД 130/80, ЧДД 19 в минуту Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Настроение ровное, изменений в психическом статусе нет. Пациент рад встрече, читает стихи. Тахифрения, речевой напор, соскальзывания вплоть до разорванности мышления. Не способен исключить четвертый лишний предмет из представленных наборов. Продолжение лечения, назначенного 10 сентября

Экспертиза .
Трудовая экспертиза Пациент признан инвалидом II группы, переосвидетельствование в данном случае не требуется, учитывая длительность и тяжесть течения наблюдаемого расстройства.
Судебная экспертиза. Гипотетически в случае совершения социально опасных деяний пациент будет признан невменяемым. Суд вынесет решение о проведении простой судебно-психиатрической экспертизы; учитывая тяжесть имеющихся расстройств, комиссия может порекомендовать принудительное стационарное лечение в ТОКПБ. Окончательное решение по данному вопросу вынесет суд.
Военная экспертиза. Пациент не подлежит призыву в вооруженные силы РФ по основному заболеванию и по возрасту.

Прогноз .
В клиническом аспекте удалось добиться частичной ремиссии, редукции продуктивной симптоматики и аффективных расстройств. У пациента имеются факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: острое начало, наличие провоцирующих моментов в начале заболевания (увольнение с работы), наличие аффективных нарушений (гипоманиакальные эпизоды), поздний возраст начала (26 лет). Тем не менее, прогноз в плане социальной адаптации неблагоприятный: у больного отсутствует жилье, нарушены связи с родственниками, сохраняются стойкие нарушения мышления и внимания, что будет мешать трудовой деятельности поспециальности. В то же время элементарные трудовые навыки у больного сохранны, он с удовольствием участвует во внутрибольничной трудовой деятельности.

Рекомендации .
Больному необходимо непрерывное длительное лечение подобранными препаратами в адекватных дозировках, которыми больной лечится уже в течение года. Больному рекомендовано пребывание в условиях стационара ввиду того, что социальные связи у него нарушены, собственного места жительства у больного нет. Пациенту показана терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно, трудотерапия, так как он очень деятельный, активный, хочет работать. Рекомендуемая трудовая деятельность –любая, кроме интеллектуальной. Рекомендации врачу – работа с родственниками больного по улучшению семейных связей пациента.

Используемая литература .

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1981.-496 с.
2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 1995.-640 с.
3. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров. – Томск: STT, 2001.-576 с.
4. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: «Триада-Х», 1999.-266 с.
5. Жмуров В.А. Психопатология. Часть 1, часть 2. Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994
6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва -«Медицина», 1995.- 608 с.
7. Лекционный курс по психиатрии для студентов лечебного факультета (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)
8. Практикум по психиатрии. (Учебно-методическое пособие)/составлено: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общей редакции проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.
9. Психиатрия\Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. М., «Практика», 1998.-485 с.
10. Психиатрия. Уч. пос. для студ. мед. вуз. Под ред. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.
11. Руководство по психиатрии\Под ред А.В. Снежневского. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.
12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. Москва: «Триада-Х», 1999.-232 с.
13. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование\ под редакцией Снежневского А.В. М.: Медицина, 1972.-400 с.